Atriyal Septostomi ve Mitral Balon Valvuloplasti (Daralmış Kalp Kapağının Genişletilmesi)

Dr. Hakan Güllü tarafından Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde "Atriyal Septostomi ve Mitral Balon Valvuloplasti (Daralmış Kalp Kapağının Genişletilmesi)" kursu düzenlendi ve tüm Türkiye'ye canlı olarak yayınlandı.

Mitral darlığı nedir?

Sol atrium ile sol ventrikül arasındaki kalp kapakçığı mitral kapak olarak adlandırılır. Sağlıklı bir insanda normal mitral kapak açıklığı 4-6 cm2 dir. Mitral kapak darlığı çok nadiren doğumsal olabilmekle birlikte genellikle nedeni çocuklukta geçirilen “Akut romatizmal ateş” hastalığıdır. Akut romatizmal ateş hastalığı bademcik iltihabının zamanında ve uygun tedavi edilmemesi sonucunda gelişir ve yıllar içerisinde mitral, aort, triküspit sırasıyla kalp kapakçıklarını bozar. Erken dönemde mitral kapakta genellikle yetersizliğe neden olmakla birlikte yıllar içerisinde mitral kapağın daralması ile sonuçlanır. Bademcik iltihabı ve “akut romatizmal ateş” sonrasında mitral kapak darlığının ortaya çıkması için gereken süre yaşanılan iklim ve sosyo-ekonomik durum ile ilişkilidir, bu süre sıcak iklimli bölgelerde 10 yıldan soğuk iklimli bölgelerde 20-30 yıla kadar değişmektedir. Ülkemizde bademcik iltihabı ve mitral kapak darlığı gelişmesi arasında geçen süre ortalama 15-20 yıl kadardır. Mitral kapak daraldığında, mitral kapaktan geçen kan miktarı azalır ve bu kapağın arkasında (sol atrium veya sol kulakçık) basınç ve volum yüklenmesi ortaya çıkar. Sol kulakçıkta oluşan basınç ve volüm yüklenmesi direkt olarak akciğer damarlarına yandır ve akciğerlerde sıvı birikmesine neden olur ve genellikle hastanın ilk yakınması nefes darlığı olarak ortaya çıkar. Nefes darlığı ortaya çıktığında çoğunlukla daralmış olan mitral kapağa müdahale zamanı gelmiş demektir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Tedavi şekli kapaktaki daralmanın derecesine ve hastanın şikayetlerine bağlı olarak belirlenir. Hafif darlıklarda uygun ilaç tedavisi ile hasta rahatlayabilirken, orta ve ileri derece mitral kapak darlığı durumunda ilaç tedavisine ek olarak iki tedavi şekli gündeme gelir:
• Mitral Balon Valvüloplasti
• Açık kalp ameliyatı ve mitral kapak tamiri veya mitral kapağın değiştirilmesi

  Mitral balon yapılması mümkün olan tüm hastalara mutlaka balon yapılmalıdır, açık kalp ameliyatı seçeneği ise balon yapılması mümkün olmayan hastalarda düşünülmelidir.

Mitral balon işleminin avantajları nelerdir?

• Lokal anestezi ile yapılır işlem süresince hasta uyanık olur ve ağrı duymaz. Kasık toplar damarından (femoral ven) girdirilen balon buradan kalbe kadar ilerletilir.
• Böylece göğsün açılması, kalbin durdurulması ve kalp-akciğer makinasının kullanılması gerekmez, hastanın göğsünde ameliyat izi olmaz.
• Hasta, mitral balon sonrası yalnızca 1 gün hastanede kalır ve taburcu olur, birkaç günde evde istirahat ettikten sonra normal hayatına ve işine dönebilir.
• Mitral balon ile kapağı açılan ve ritim düzensizliği olmayan hastalarda işlem sonrasında sürekli kan sulandırıcı ilaç (Coumadin-Warfarin) kullanılmasına gerek kalmaz. Cerrahi yapılan ve mekanik kapak takılan hastalarda hayat boyu kan sulandırıcı ilaç kullanılması gerekir.
• Mitral balon ile açılan kapak hastayı ortalama 7-10 yıl daha idare eder. Bu süre sonrası kapak tekrar daraldığında kapak uygun ise tekrar balon yapılabilir. Mitral balon tedavisine uygun olmayan hastalarda cerrahi tedavi yapılır.

İşlem öncesinde neler yapılmalıdır?

• İşlemden önceki akşamdan itibaren aç kalınır, sabah alınan ilaçlar az su ile alınabilir.
• Girişim yapılacak bölgenin, özellikle her iki kasığın tıraş edilmesi gerekir.
• Bayan hastalarının hamilelik şüphesi olmamalıdır.

Mitral balon işlemi nasıl yapılır?

İşlem öncesinde hastaya TEE (yemek borusundan ekokardiyografi) yapılır, mitrak kapağın yapısı incelenir balon yapmaya uygunluğu değerlendirilir, kalp içerisinde trombus (kan pıhtısı) olmadığından emin olunur. Sonra hasta anjiyo odasına alınır burada önce sağ kalp kateterizasyonu işlemi ile mitral kapağın darlık derecesi ölçülür ve mitral balona uygunluk değerlendirilir. Ekokardiyografi, TEE ve kalp kateterizasyonu sonucunda mitral kapağın balon yapılmaya ugun ve işlemin gerekli olduğuna karar verildikten sonra mitral balon işlemine geçilir. Kasık bölgesinden geçen femoral vene iğne ile girilir ve damar kılıfı yerleştirilir. Kasıktan girdirilen klavuz tel kalbe kadar ilerletilir tel üzerinde septal iğnenin ilerletileceği kateter kalbe kadar ilerletilir ve bu kateter içinden septal iğne ilerletilir. Septal iğne ile kalbin sağ kulakçığından sol kulakçığına aradaki perde delinerek geçilir. İğne kateter içinden çıkarılarak aynı kateter içinden kılavuz tel sol kulakçığa ilerletilir. İşlem anjiyo masasında röntgen ışınları ile görülerek yapılır. Klavuz tel sol kulakçığa yerleştirildikten sonra, kasıktan girdirilen balon tel üzerinden daralmış mitral kapağa kadar ilerletilir. Balon kapağın dar olduğu yerde şişirilerek daralmış olan mitral kapak genişletilir. Daralmış kapakta yeterli açıklık sağlanıncaya kadar birkaç kez balon yapılması gerekebilir. İşlemin sonunda kılavuz tel ve balon çıkarılır. Kasığa yerleştirilmiş olan damar kılı da bir süre sonra çıkarılır ve kasığa bir süre baskı yapılır. Balon işlemi sonrası hasta bir gece yoğun bakımda takip edilir.

İşlemin riskleri nelerdir?

Mitral darlık ilerleyici bir hastalıktır ve balon ya da cerrahi yapılmadığı takdirde mutlaka ölümcüldür. İlaç tedavisi ile hastalığı durdurmak mümkün değildir, ancak belki bir miktar yavaşlatılabilir. Kapak yeterince daralmış ise riskleri düşünmek ve tedaviyi ertelemek doğru olmaz. Mitral balon işleminin önemli riskleri aşağıda sıralanmıştır, mitral balon işlemi kompleks bir işlemdir ve bu listede olmayan ve öngörülemeyen riskler de olabilir.

• Kapakta ciddi bir yırtık oluşabilir (%2’nin altında ihtimalle) ve yırtığı düzeltmek için kalp ameliyatı gerekebilir.
• Kulakçıklar arasında, atrial deptumda delik oluşması (%2’den az ihtimalle)
• Büyük kalp odacığının (sol karıncık) yırtılması (%1’in altında)
• Acil kalp ameliyatı gerekebilir. (%1 ihtimalle)
• Ölüm olasılığı vardır. (%1 ihtimalle)
• Kasık bölgesinde kanama olabilir. Bu durum kasık bölgesinde morarma ile sonuçlanacaktır.
• İnme gelişebilir (%0, 5-3) ve bu durum vücudun bir yarısında işlev kaybına ve kalıcı sakatlığa yol açabilir.
• Kalp krizi gelişebilir. (%0, 3-0, 5)